WISKY ROMEO ZULÚ, ENFERMERAS NEGLIGENTES, Y BUSCANDO CULPABLES POR LA VÍA FÁCIL.

Enrique Piñeiro es un argentino director de cine, actor, médico aeronáutico, investigador de accidentes aéreos, y ex-comandante de LAPA, una línea aérea argentina de bajo coste. Comenzó a volar con la compañía en 1988, y pasó tiempo denunciando por activa y por pasiva ante sus responsables las desastrosas condiciones de seguridad en las que volaban, avisando de lo inevitable de un accidente de seguir con la misma política de relajación en mantenimiento de aeronaves, formación de los pilotos, y procedimientos de vuelo, hasta que renunció a su puesto en junio de 1999.

A los 2 meses de su renuncia, el 31 de agosto de 1999, un boeing 737 de LAPA se estrelló cuando despegaba desde el Aeroparque en Buenos Aires hacia la ciudad de Córdoba, con un resultado de 65 muertos, 17 heridos graves, y otros tantos leves.

A raiz de ello, en 2004 dirigió e interpretó la película “Wisky Romeo Zulú” (cuyas iniciales WRZ corresponden a las últimas letras de la matrícula del avión siniestrado), en la que recreaba su experiencia en la compañía en los meses previos al accidente, y analizaba pormenorizadamente los factores que provocaron el desastre. Posteriormente, en 2006, también dirigió y protagonizó el documental “Fuerza Aérea, Sociedad Anónima”, en el que en un exhaustivo trabajo de investigación demostraba la corrupción y dejadez que había no solo en las compañías, sino en la propia Fuerza Aérea Argentina, que era la máxima responsable de la seguridad aérea en esa fecha, y cómo había influido en ese y otros tantos accidentes más (Este último documental lo podeis encontrar íntegro en youtube, fragmentado en varias partes, y si quereis las dos películas enteras…. bueno, creo que todos sabemos que el ADSL junto con las mulas hacen maravillas, y os aseguro que merecen la pena).

Ambas películas se complementan una a otra, y sirven de claro ejemplo sobre cómo se llegan a producir los errores, y cómo se tapan, se esconden, se permiten, y se solucionan acusando siempre a la cabeza de turco que tiene la mala suerte de encontrarse en el último eslabón de la ampliamente conocida “cadena del error”. Son dos verdaderas obras maestras que nos muestran hasta qué punto puede llegar la insensatez, la corrupción, y la inmundicia de la sociedad en la que vivimos, y que pese a hablar de hechos ocurridos en Argentina, son perfectamente extrapolables a España como veremos al final del post.

La historia del accidente, simplificada, viene a ser que durante la maniobra de despegue los pilotos olvidaron conectar los flaps (como ocurrió en Barajas el año pasado), motivo por el cual el avión no obtuvo sustentación suficiente para elevarse y acabó estrellándose contra una gasolinera tras atravesar una carretera al final de la pista. La diferencia con el de Madrid, es que los pilotos de LAPA si que oyeron perfectamente la alarma que indicaba que no estaban extendidos, pero hicieron caso omiso. Obviamente, la explicación oficial del accidente fue fulminante: Error del piloto. Nadie podía explicarse cómo unos pilotos experimentados podían no haber hecho caso de una alarma y estrellar el avión.

Piñeiro nos cuenta sabiamente que en aviación ya no se habla de “error del piloto”, porque el error es algo inherente al género humano, y en ese caso no se podría volar. No se puede pretender que la gente no cometa errores, puesto que es algo totalmente imposible. Lo que hay que entender, nos dice, es que los errores son una constante, y no una variable, y la solución está en crear mecanismos que los detecten en fase temprana minimizando así sus consecuencias. Es decir, implementar políticas de prevención de riesgos que se deben aplicar para evitar que el error se produzca, y que en caso de producirse las consecuencias sean las mínimas.

Creo que es de sentido común, ¿no?. Bien; demos un salto en el espacio y tiempo y nos trasladaremos a España a fecha actual.

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El 30 de junio falleció en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid Dalilah Mimuni, convirtiéndose así en la primera víctima de la Gripe A en España. Esto ocurrió, al parecer, después de dos visitas a Urgencias en la que la enviaron de vuelta a casa sin diagnosticar y sin antiretrovirales. Estaba embarazada, y unos días antes de morir extrajeron al bebé de 28 semanas mediante cesárea debido al mal estado de la madre.

El 16 de julio falleció el bebé prematuro. La explicación fue, según palabras textuales del gerente del hospital: “como consecuencia de un terrorífico error profesional, personal de enfermería del centro ha confundido una medicación en el hijo de Dalilah y como consecuencia de esto ha fallecido…. Se trata efectivamente de una gravísima negligencia que admitimos, que no tiene excusa”.

¿Y por qué me estaré acordando yo ahora del “error del piloto”?

Leo los comentarios de mucha gente en los periódicos pidiendo carcel e inhabilitación para el piloto, digo la enfermera. ¿De verdad queremos que estas cosas no pasen?. ¿Es esa la solución?.

No voy a restar importancia a un error humano que ha costado una vida, pero si que os ofrezco unas variables a tener en cuenta antes de emitir juicios (y os aseguro que se de lo que hablo):

Según el Consejero de Sanidad en la Comunidad de Madrid, Juan José Güemes, la enfermera estaba “plenamente capacitada para realizar su trabajo en la UCI pediátrica”. Me duele decirlo, pero a fecha de hoy, legalmente, a cualquier enfermera por el hecho de serlo, se la considera capacitada para trabajar en cualquier servicio de un hospital, salvo de matrona.

En los departamentos de personal de los hospitales existe una costumbre ampliamente extendida, que es que cuando llaman a una persona para cubrir un servicio, si esta dice que no le interesa (por lo que sea, trabaja en otro sitio, no se ve preparada, da igual), le amenazan con vetarle el trabajo por un año o más si no lo acepta (principalmente porque el que llama a la gente quiere quitarse el marrón de cubrir el puesto que es urgente, y el resto le da igual).

Podrán cumplir la amenaza o no, pero si a esto le sumamos la actual situación de crisis y desempleo en la que nos encontramos inmersos, a ver quién es el guapo que se juega que deje de entrar comida en su casa (y otra cosa no será, pero creo que coincidireis conmigo en que la comida de uno y de de los suyos es sagrada).

Imaginaros una chica que lleva trabajando como enfermera de empresa 9 años, teniendo como pacientes a adultos con lesiones no críticas, y adultos “teóricamete” sanos realizando exámenes de salud laborales, así como interminables papeleos legales e implantación de medidas de prevención, sin pisar en ese tiempo un hospital ni tratar a niños, y menos aún a bebés. De pronto se va al paro, se apunta en la bolsa de empleo en un hospital, la llaman, y la mandan a la UCI pediátrica (chantaje incluido de no currar si no acepta). Y claro; acepta. Y nos encontramos a una mujer rodeada de aparatos que no ve hace años (o que no ha visto nunca, que en 3 años de carrera es imposible verlo todo), acojonada en una unidad en la que los pacientes son críticos y hay que tener las cosas muy claras y la cabeza muy fría para dar una asistencia eficaz y fiable. Si, no es el mismo caso, llamadlo como querais, pero la acabarían de plantar en una unidad para la que no estaría preparada realmente, lo pinten como lo pinten y lo disfracen como lo disfracen, formando un cóctel perfecto en el que (como decían en “Wisky Romeo Zulú”) la aparición de un error, por tonto que fuese, no sería solo una consecuencia lógica sino prácticamente inevitable.

¿¿¿¿Alguno pondría en sus manos a su hijo o a sí mismo en esa unidad conociendo su currículum real????? Imagino que no, ¿verdad?. Pues sabed que el actual Sistema Sanitario SI que lo pondría en sus manos (chantajeándole además para aceptarlo); a vuestro hijo, a vuestra madre, a vosotros, y a quien haga falta con tal de cubrir el hueco (y a saber si no lo ha hecho ya con vosotros si habeis estado ingresados o con algún familiar, o lo hará mañana conmigo como paciente en manos de personal sin experiencia real). Todos somos pacientes potenciales. Y si esta mujer cometiese el mismo error del que hablamos, ¿se solucionaría el tema diciendo que “la cago” y que es culpable, así de fácil, ya está?


Siempre digo que la prevención, además de ser lo más práctico es lo más difícil es conseguir. No les interesa llevarla a cabo ni a los que tienen que implantarla ni a los que tienen que recibirla por las molestias que les acarrea a todos. Todo el mundo pasa de ella, y cuando “ocurre algo”, como en este caso, todos a escurrir el bulto y a culpar a los demás.

Cada cual que eche sus cuentas, pero si queremos buscar responsabilidades en este caso, os aseguro que hay mierda a patadas y sobra para llenar tres carretas.

Ahora que cada uno asigne la cantidad de “error”, “negligencia”, o “culpa” correspondiente a cada implicado; a saber:

- A la enfermera novata en el servicio que se equivoca.

- A la enfermera experta que la deja sola (con o sin motivo).

- A la gerencia del hospital por plantarla ahí sin la experiencia necesaria.

- A la administración pública que es la que implanta y/o permite y/o fomenta dichas prácticas a diario excusándose en una formación teóricamente perfecta pero en absoluto suficiente para muchas áreas en la vida real.

- A los políticos del partido de turno (me da igual cual), que son los que componen la administración y dictan esas normas y leyes según conviene a sus intereses.

- A todos nosotros, que somos los que les ponemos ahí al darles nuestro voto (que no es otra cosa que la capacidad de tomar decisiones EN NUESTRO NOMBRE), y si la lían les seguimos votando con tal de que no salga “el otro” (ver post del 04-12-09).

Si alguien cree que me paso, lanzo un par de preguntas al vuelo:

¿Cuántos han ido a pasar la ITV del coche con los frenos o la dirección mal según su criterio, y si se la han pasado no han dicho nada? Yo conozco casos…..

¿Cuántos han ido a hacerse el reconocimiento médico para renovarse el carnet de conducir, y ha resultado ser una pantomima de las de “paga y toma”, y encima se han alegrado y no han dicho nada? Yo conozco casos…..

¿Y cuantos pondrían el grito en el cielo si un conductor con problemas visuales y auditivos en un coche con la dirección y frenos defectuosos atropellase a un familiar y le dejase hecho un guiñapo? Si, también conozco un caso….

Pues eso mismo. Que en esta jodida sociedad hipócrita, entre todos le matamos, y el solito se murió.

La historia de siempre, vamos.

PD: Con respecto a la situación de la aviación comercial en Argentina, muchos podreis pensar que si no volais en sus aerolíneas y no pasais por su espacio aéreo, estareis relativamente a salvo. Pues lamento informaros de que en España la cosa no es tan perfecta, y si no…. buscad por allí o por allá el caso del Comandante Gordillo, piloto de una de las líneas aéreas más conocidas de este país, al que despidieron por negarse a volar en un avión que no estaba en condiciones mientras el jefe de pilotos hacía ese vuelo sin arreglar la aeronave. Si veis Wisky Romeo Zulú.... igual os resulta familiar.

A que jode!!!..... y así nos va.